O diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda é avassalador, mas a medicina avança e disponibiliza tratamentos eficazes, como o Iclusig (ponatinibe).
Entretanto, quando o plano de saúde recusa a cobertura desse medicamento, a batalha pela saúde do paciente é travada não apenas no campo médico, mas também nos tribunais.
Este breve artigo explora as obrigações do plano de saúde, o amparo legal para a cobertura do Iclusig e como agir quando os direitos do paciente são negados.
Obrigações do Plano de Saúde
O plano de saúde tem a responsabilidade de cuidar da saúde do beneficiário. Quando um médico, que é o profissional apto a indicar tratamentos, prescreve o Iclusig, o plano deve fornecê-lo.
A negativa do plano de saúde é não apenas injusta, mas também ilegal.
A Importância da Prescrição Médica
A prescrição médica é a base para o tratamento. Se um médico receita o Iclusig, a operadora do plano de saúde deve fornecê-lo, ao passo que, o plano não tem a prerrogativa de questionar a escolha do tratamento feita pelo médico, sendo que este possui sua ampla liberdade quanto ao exercício da medicina.
A Justificativa do Rol da ANS
A alegação de que o Iclusig não faz parte do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é frequentemente usada pelas seguradoras para recusar a cobertura. No entanto, essa justificativa não se sustenta.
O Rol da ANS é apenas exemplificativo, não limitando a cobertura que o plano de saúde deve oferecer. Medicamentos registrados na Anvisa e com indicação médica têm cobertura obrigatória.
Proteção jurídica em prol do Paciente
A recusa injustificada do plano de saúde fere o Código de Defesa do Consumidor. O paciente não deve ser submetido a desvantagens desmedidas nem a obrigações exageradas. A lei proíbe a imposição de obstáculos injustos no acesso ao tratamento.
Lei e Jurisprudência a Favor do Paciente
A Lei 9.656/98, que regulamenta os Planos de Saúde, determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), incluindo a leucemia.
Além disso, a jurisprudência, como as súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, protege o paciente e reforça que a negação de cobertura, quando há indicação médica, é abusiva.
Na prática, a Justiça tem favorecido pacientes que necessitam do medicamento entendendo como perigo de dano, devendo demonstrar relatório médico sobre o real estado de saúde. Vejamos a ementa de recentes julgados:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Tratamento de Leucemia Linfoblástica Aguda (CID10: C91.0) – Decisão que defere tutela de urgência para que o réu disponibilize tratamento médico indicado em 10 dias - Probabilidade do direito demonstrada por relatório médico – Perigo de dano ao paciente – Medida relacionada à preservação da saúde – Extensão do prazo, porém, para 30 dias, medicamento de alto custo - Decisão agravada parcialmente reformada – Recurso de agravo provido em parte.
(TJ-SP - AI: 30054544120228260000 SP 3005454-41.2022.8.26.0000, Relator: J. M. Ribeiro de Paula, Data de Julgamento: 11/10/2022, 12ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 11/10/2022)
Noutro importante julgado reforça a urgência no tratamento, ao qual o paciente não tinha plano de saúde, mas busco o Poder Judiciário para obtenção do tratamento pelo SUS:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DIREITO À SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – ADMISSIBILIDADE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA. Pleito da parte autora, nos autos originários, para disponibilização do seguinte medicamento: ICLUSIG 45MG, CAIXA COM 30 COMPRIMIDOS, fabricado pela empresa Pint Pharma (princípio ativo cloridrato de ponatinibe), para tratamento de "Leucemia mieloide crônica", CID C92.1 Juízo a quo que deferiu liminar para disponibilização do tratamento requerido. TESE 106 DO STJ – MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO – Tese 106 do STJ, a qual fixou requisitos cumulativos para a concessão de medicamento não constante da lista RENAME, elaborada pelo SUS – Resp 1.657.156/RJ – Aplicabilidade quanto ao medicamento - Requisitos a serem analisados à luz de cognição não exauriente - Procedimento comum que possibilitará ampla instrução probatória e, após, análise aprofundada dos requisitos. RESPONSABILIDADE ESTADUAL – Caracterizada – Posicionamento sumulado por este Tribunal de Justiça – Inteligência da Súmula 37: "A ação para fornecimento de medicamento e afins pode ser proposta em face de qualquer pessoa jurídica de Direito Público Interno". Responsabilidade solidária dos federativos – Entendimento da jurisprudência dominante reafirmado pelo STF no Tema de Repercussão Geral nº 793. MÉRITO – Direito à saúde – Garantia fundamental – Inteligência do artigo 196, da Constituição Federal – Vedado o fornecimento de medicamento ou insumo pelo seu nome comercial ou marca. TUTELA DE URGÊNCIA – Possibilidade – Elementos que evidenciam a probabilidade do direito – Documentos médicos que demonstram a necessidade do tratamento – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Jurisprudência oriunda desta 8ª Câmara de Direito Público. Decisão mantida. Recurso não provido.
(TJ-SP - AI: 30084331020218260000 SP 3008433-10.2021.8.26.0000, Relator: Leonel Costa, Data de Julgamento: 23/02/2022, 8ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 23/02/2022)
Necessidade de buscar Assistência Jurídica
Para obter o Iclusig pelo plano de saúde, é crucial buscar assistência jurídica especializada em saúde. O apoio de um advogado ajudará a compilar a documentação necessária, incluindo prescrições e exames médicos que comprovem a necessidade do medicamento. Além disso, um advogado pode ingressar com um pedido de liminar para acelerar o processo judicial.
Exemplo Prático:
Uma paciente diagnosticada com leucemia lutou pelo seu direito na justiça. O juiz, ciente da gravidade e urgência do caso, concedeu uma liminar determinando que o plano de saúde autorizasse o tratamento com Iclusig em até 72 horas. Esta decisão destaca a importância de buscar amparo legal quando os direitos do paciente são violados.
Em suma, o acesso ao Iclusig para o tratamento da leucemia é um direito do paciente respaldado por leis, regulamentos e decisões judiciais. A negação de cobertura é injusta e ilegal, e os pacientes não devem hesitar em buscar assistência jurídica para garantir seu tratamento e sua saúde.
