Reajustes nos Planos de Saúde Coletivos: Análise da tese firmada do TJSP

Os reajustes nos planos de saúde coletivos têm sido objeto de intensa discussão no cenário jurídico brasileiro, especialmente em relação à mudança de faixa etária aos 59 anos. 

Este artigo busca analisar, de forma detalhada e profissional, as decisões proferidas em um caso paradigmático (IRDR Nº 0043940-25-2017.8.26.0000) e seus desdobramentos legais.

O Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) em questão suscitou uma problemática central: 

 A validade do reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos em contratos coletivos de planos de saúde, celebrados a partir de 01.01.2004 ou adaptados à Resolução nº 63/03 da ANS. 

    A controvérsia permeia a interpretação de dispositivos legais, como a Lei nº 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto do Idoso, em conjunto com as normativas da ANS.

    A Turma Especial - Privado 1 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob a relatoria do Desembargador Grava Brazil, deliberou sobre o mérito da questão em 08/11/2018, culminando na publicação do Acórdão de Mérito em 22/02/2019. O cerne da decisão recaiu sobre a validade do reajuste, estabelecendo duas teses fundamentais.

    A primeira tese firmada no julgado em análise é fundamental para entender a validade dos reajustes nos planos de saúde coletivos. Essa tese estabelece que o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos é válido, desde que esteja expressamente previsto em uma cláusula contratual clara e compreensível para o consumidor. Isso significa que a operadora do plano de saúde deve fornecer todas as informações relevantes sobre o reajuste, de forma transparente e acessível, para que o consumidor possa entender completamente suas obrigações e direitos no contrato.

Além disso, a tese determina que o reajuste deve estar em consonância com a Resolução nº 63/03 da ANS. Isso implica que o aumento no valor da mensalidade aos 59 anos deve seguir as diretrizes e normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Um ponto crucial ressaltado pela tese é a proibição da aplicação de percentuais desarrazoados no reajuste. Isso significa que o aumento no valor da mensalidade não pode ser excessivo ou injusto para o consumidor. A tese estabelece que os reajustes devem ser razoáveis e proporcionais, de modo a não onerar excessivamente o consumidor ou discriminá-lo de maneira injusta.

 

  A segunda tese, estabelecida no julgado em análise, reveste-se de grande importância ao enfatizar a interpretação precisa do art. 3º, II, da Resolução nº 63/03 da ANS. Este dispositivo normativo é crucial para a compreensão e aplicação dos reajustes nos planos de saúde coletivos, especialmente no que tange à mudança de faixa etária.

O ponto central desta tese reside na interpretação do termo "variação acumulada", contido no mencionado dispositivo. Em um contexto matemático e atuarial, a expressão "variação acumulada" refere-se ao aumento real de preço verificado em cada intervalo. Em outras palavras, não se trata simplesmente da soma aritmética dos percentuais de reajuste aplicados em todas as faixas etárias, mas sim de uma análise mais complexa que considera a evolução do custo do plano de saúde ao longo do tempo.

Ao preconizar o sentido matemático da "variação acumulada", o tribunal reconhece a necessidade de uma abordagem mais técnica e precisa na determinação dos reajustes nos planos de saúde coletivos. Isso implica na aplicação de métodos e fórmulas matemáticas adequadas para calcular essa variação, levando em consideração diversos fatores, como custos médicos, inflação, sinistralidade, entre outros, de forma a garantir uma abordagem justa e equilibrada.

Essa interpretação mais rigorosa do dispositivo busca assegurar que os reajustes nos planos de saúde coletivos sejam calculados de maneira adequada, evitando distorções e excessos que possam prejudicar os consumidores. Além disso, ela contribui para a transparência e segurança nas relações entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários, promovendo uma maior confiança e equilíbrio nas negociações contratuais.

Portanto, a ênfase na interpretação correta da "variação acumulada" conforme estipulada na Resolução nº 63/03 da ANS representa um avanço significativo no entendimento jurídico dos reajustes nos planos de saúde coletivos, reforçando os princípios de justiça, equidade e proteção ao consumidor.

  As teses fundamentais estabelecidas nesse julgado fornecem um sólido arcabouço jurídico para a análise de contratos de planos de saúde coletivos. Ao exigirem que as cláusulas contratuais sejam claras, expressas e estejam em conformidade com as normativas da ANS, essas teses garantem uma maior transparência e compreensão para ambas as partes envolvidas: consumidores e operadoras de planos de saúde.

    Por um lado, os consumidores se beneficiam da clareza das cláusulas contratuais, pois isso lhes permite compreender melhor seus direitos e deveres, bem como as condições específicas que regem o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos. Isso promove uma relação mais equilibrada entre as partes, evitando possíveis conflitos decorrentes de interpretações dúbias ou obscuras.

    Por outro lado, as operadoras de planos de saúde também se beneficiam dessa clareza, pois ela reduz a probabilidade de litígios e contestações judiciais por parte dos consumidores. Além disso, ao exigir que as cláusulas contratuais estejam em conformidade com as normativas da ANS, as teses fundamentais contribuem para a padronização e regularização dos contratos de planos de saúde coletivos, promovendo maior segurança jurídica para as operadoras.

    A suspensão do IRDR por Tema Repetitivo, seguida pela retomada do processo por determinação ministerial, evidencia a relevância e a complexidade da questão discutida. O fato de o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter determinado a suspensão do IRDR para análise em conjunto com outros casos similares demonstra o reconhecimento da importância dessa matéria para o ordenamento jurídico e para a sociedade como um todo.

    A retomada do processo por determinação ministerial indica a necessidade de dar continuidade à análise e resolução da controvérsia, assegurando que a jurisprudência evolua de forma consistente e coerente com os princípios fundamentais do direito, tais como a proteção do consumidor e a segurança jurídica.

Portanto, essas medidas refletem o compromisso do Poder Judiciário em garantir uma prestação jurisdicional eficiente e justa, bem como em promover o desenvolvimento de uma jurisprudência sólida e bem fundamentada, capaz de oferecer respostas adequadas aos desafios enfrentados no campo dos planos de saúde coletivos.

    Em termos práticos, as teses firmadas podem ser exemplificadas em situações cotidianas. Por exemplo, um contrato de plano de saúde coletivo empresarial, que estipula reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos, será válido se a cláusula contratual for clara, estiver em conformidade com a Resolução da ANS e não representar um ônus excessivo ao consumidor.

    Além disso, um contrato de plano de saúde coletivo por adesão, oferecido por uma associação, deverá observar os mesmos critérios de clareza e conformidade legal para que o reajuste aos 59 anos seja considerado válido.

A PARTIR DESTE JULGADO, PERGUNTA-SE: É POSSÍVEL ENTRAR COM AÇÃO REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO? SE SIM, EM QUAL SITUAÇÃO SERÁ POSSÍVEL?

    Com base no julgado apresentado e nas teses firmadas pelo tribunal, é possível entrar com uma ação contestando o reajuste de plano de saúde coletivo em determinadas situações. A viabilidade dessa ação dependerá da análise detalhada do contrato de plano de saúde coletivo, bem como da observância das condições estabelecidas pelas teses jurisprudenciais.

    Se o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos não estiver de acordo com as teses estabelecidas pelo tribunal, ou seja, se não estiver previsto de forma clara e expressa no contrato, se não estiver em conformidade com as normativas da ANS e se resultar em um ônus excessivo para o consumidor, é possível ingressar com uma ação judicial contestando esse reajuste.

    Além disso, se houver evidências de que o reajuste aplicado pela operadora do plano de saúde é desarrazoado, discriminatório ou não possui base atuarial idônea, isso também pode fundamentar uma ação judicial.

    Portanto, é importante que o consumidor analise cuidadosamente o contrato de plano de saúde coletivo, verificando se o reajuste em questão está em conformidade com as teses estabelecidas pelo tribunal e se há indícios de irregularidades ou abusividade no reajuste aplicado. Em caso afirmativo, ele poderá buscar orientação jurídica para ingressar com uma ação judicial visando a revisão ou anulação do reajuste.

   Em resumo, a análise do julgado e das teses estabelecidas oferece um panorama robusto sobre a viabilidade de contestação do reajuste em contratos de plano de saúde coletivos. O cerne dessa possibilidade reside na observância rigorosa das condições estipuladas pelas teses judiciais, as quais exigem que o reajuste seja claro, expresso e esteja em conformidade com as normativas da ANS, além de não impor um ônus excessivo aos consumidores.

    Dessa forma, é possível ingressar com uma ação judicial contestando o reajuste quando há indícios de irregularidades, tais como falta de transparência na cláusula contratual, descumprimento das normativas da ANS, ou se o reajuste aplicado se revela desproporcional ou discriminatório. Esse aspecto reflete a necessidade de proteção dos direitos dos consumidores e a busca pela equidade nas relações contratuais entre consumidores e operadoras de planos de saúde coletivos.

    Portanto, a segurança jurídica e a tutela dos interesses dos consumidores emergem como valores essenciais nesse contexto, sendo o acesso à justiça um instrumento vital para garantir que os contratos de planos de saúde coletivos estejam em conformidade com a legislação e os princípios do direito do consumidor.

O Dever do Plano de Saúde em Custear no Tratamento da Leucemia Iclusig (Ponatinibe)

 

O diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda é avassalador, mas a medicina avança e disponibiliza tratamentos eficazes, como o Iclusig (ponatinibe).

 Entretanto, quando o plano de saúde recusa a cobertura desse medicamento, a batalha pela saúde do paciente é travada não apenas no campo médico, mas também nos tribunais. 

Este breve artigo explora as obrigações do plano de saúde, o amparo legal para a cobertura do Iclusig e como agir quando os direitos do paciente são negados.

Obrigações do Plano de Saúde

O plano de saúde tem a responsabilidade de cuidar da saúde do beneficiário. Quando um médico, que é o profissional apto a indicar tratamentos, prescreve o Iclusig, o plano deve fornecê-lo. 

A negativa do plano de saúde é não apenas injusta, mas também ilegal.

A Importância da Prescrição Médica

A prescrição médica é a base para o tratamento. Se um médico receita o Iclusig, a operadora do plano de saúde deve fornecê-lo, ao passo que, o plano não tem a prerrogativa de questionar a escolha do tratamento feita pelo médico, sendo que este possui sua ampla liberdade quanto ao exercício da medicina.

A Justificativa do Rol da ANS

A alegação de que o Iclusig não faz parte do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é frequentemente usada pelas seguradoras para recusar a cobertura. No entanto, essa justificativa não se sustenta. 

O Rol da ANS é apenas exemplificativo, não limitando a cobertura que o plano de saúde deve oferecer. Medicamentos registrados na Anvisa e com indicação médica têm cobertura obrigatória.

Proteção jurídica em prol do Paciente

A recusa injustificada do plano de saúde fere o Código de Defesa do Consumidor. O paciente não deve ser submetido a desvantagens desmedidas nem a obrigações exageradas. A lei proíbe a imposição de obstáculos injustos no acesso ao tratamento.

Lei e Jurisprudência a Favor do Paciente

A Lei 9.656/98, que regulamenta os Planos de Saúde, determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), incluindo a leucemia. 

Além disso, a jurisprudência, como as súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, protege o paciente e reforça que a negação de cobertura, quando há indicação médica, é abusiva.

Na prática, a Justiça tem favorecido pacientes que necessitam do medicamento entendendo como perigo de dano, devendo demonstrar relatório médico sobre o real estado de saúde. Vejamos a ementa de recentes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Tratamento de Leucemia Linfoblástica Aguda (CID10: C91.0) – Decisão que defere tutela de urgência para que o réu disponibilize tratamento médico indicado em 10 dias - Probabilidade do direito demonstrada por relatório médico – Perigo de dano ao paciente – Medida relacionada à preservação da saúde – Extensão do prazo, porém, para 30 dias, medicamento de alto custo - Decisão agravada parcialmente reformada – Recurso de agravo provido em parte.

(TJ-SP - AI: 30054544120228260000 SP 3005454-41.2022.8.26.0000, Relator: J. M. Ribeiro de Paula, Data de Julgamento: 11/10/2022, 12ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 11/10/2022)

Noutro importante julgado reforça a urgência no tratamento, ao qual o paciente não tinha plano de saúde, mas busco o Poder Judiciário para obtenção do tratamento pelo SUS:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DIREITO À SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – ADMISSIBILIDADE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA. Pleito da parte autora, nos autos originários, para disponibilização do seguinte medicamento: ICLUSIG 45MG, CAIXA COM 30 COMPRIMIDOS, fabricado pela empresa Pint Pharma (princípio ativo cloridrato de ponatinibe), para tratamento de "Leucemia mieloide crônica", CID C92.1 Juízo a quo que deferiu liminar para disponibilização do tratamento requerido. TESE 106 DO STJ – MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO – Tese 106 do STJ, a qual fixou requisitos cumulativos para a concessão de medicamento não constante da lista RENAME, elaborada pelo SUS – Resp 1.657.156/RJ – Aplicabilidade quanto ao medicamento - Requisitos a serem analisados à luz de cognição não exauriente - Procedimento comum que possibilitará ampla instrução probatória e, após, análise aprofundada dos requisitos. RESPONSABILIDADE ESTADUAL – Caracterizada – Posicionamento sumulado por este Tribunal de Justiça – Inteligência da Súmula 37: "A ação para fornecimento de medicamento e afins pode ser proposta em face de qualquer pessoa jurídica de Direito Público Interno". Responsabilidade solidária dos federativos – Entendimento da jurisprudência dominante reafirmado pelo STF no Tema de Repercussão Geral nº 793. MÉRITO – Direito à saúde – Garantia fundamental – Inteligência do artigo 196, da Constituição Federal – Vedado o fornecimento de medicamento ou insumo pelo seu nome comercial ou marca. TUTELA DE URGÊNCIA – Possibilidade – Elementos que evidenciam a probabilidade do direito – Documentos médicos que demonstram a necessidade do tratamento – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Jurisprudência oriunda desta 8ª Câmara de Direito Público. Decisão mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AI: 30084331020218260000 SP 3008433-10.2021.8.26.0000, Relator: Leonel Costa, Data de Julgamento: 23/02/2022, 8ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 23/02/2022)

Necessidade  de  buscar Assistência Jurídica

Para obter o Iclusig pelo plano de saúde, é crucial buscar assistência jurídica especializada em saúde. O apoio de um advogado  ajudará a compilar a documentação necessária, incluindo prescrições e exames médicos que comprovem a necessidade do medicamento. Além disso, um advogado pode ingressar com um pedido de liminar para acelerar o processo judicial.

Exemplo Prático: 

Uma paciente diagnosticada com leucemia lutou pelo seu direito na justiça. O juiz, ciente da gravidade e urgência do caso, concedeu uma liminar determinando que o plano de saúde autorizasse o tratamento com Iclusig em até 72 horas. Esta decisão destaca a importância de buscar amparo legal quando os direitos do paciente são violados.

Em suma, o acesso ao Iclusig para o tratamento da leucemia é um direito do paciente respaldado por leis, regulamentos e decisões judiciais. A negação de cobertura é injusta e ilegal, e os pacientes não devem hesitar em buscar assistência jurídica para garantir seu tratamento e sua saúde.

Saiba Como Garantir o Skyrizi (Risanquizumabe) pelo Plano de Saúde no Tratamento da Artrite Psoriática

  

 Quando falamos sobre psoríase, a maioria das pessoas associa a condição apenas a problemas de pele, como vermelhidão e coceira no corpo ou no couro cabeludo. No entanto, a psoríase pode se manifestar de maneira mais abrangente, evoluindo para a chamada artrite psoriática.

    A artrite psoriática afeta cerca de 30% das pessoas diagnosticadas com psoríase, sendo mais comum em adultos entre 30 e 50 anos. Ela impacta significativamente a qualidade de vida, uma vez que os pacientes enfrentam dores articulares intensas, inchaço nas articulações e dificuldade de movimentação. Em muitos casos, as mãos dos pacientes podem sofrer deformações.

    Recentemente, a ciência avançou e trouxe uma nova esperança para o tratamento da artrite psoriática: o Skyrizi (risanquizumabe). Este medicamento é administrado por injeção a cada quatro meses e tem o potencial de reduzir significativamente os efeitos debilitantes da doença.

    No entanto, quando um médico prescreve o Skyrizi para um paciente com artrite psoriática, não é tão simples quanto ir até a farmácia mais próxima para adquirir a injeção e iniciar o tratamento. 

    O Skyrizi é um medicamento de alto custo, com cada ampola custando cerca de R$ 25 mil. Para a maioria dos pacientes, essa quantia é inacessível.

    Mas não desanime por causa do custo, pois é totalmente possível obter o Skyrizi por meio do seu plano de saúde! 

    Tudo o que você precisa fazer é reunir um laudo médico que ateste sua condição e a prescrição do medicamento, e então solicitar à sua operadora que forneça o Skyrizi. Isso é um direito seu, e a operadora é obrigada a cumprir.

    O Que Fazer se a Operadora se Recusar a Cobrir o Skyrizi?

    Embora não haja dúvidas sobre a obrigação das operadoras de fornecerem esse tratamento, elas frequentemente tentam evitar esse compromisso, argumentando que os altos custos tornam a cobertura inviável. Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir o Skyrizi, você ainda tem alternativas e não precisa arcar com os custos exorbitantes.

    Você pode buscar o apoio da Justiça. Um advogado especializado em questões de saúde pode entrar com um pedido de liminar, que normalmente é analisado em poucos dias. Com uma liminar concedida, você terá acesso imediato ao seu tratamento, sem despesas significativas.

    As chances de sucesso são muito altas, pois o advogado poderá facilmente demonstrar que a operadora é legalmente obrigada a fornecer o Skyrizi. Aqui estão alguns argumentos que podem ser usados:

    1. A artrite psoriática está listada na Classificação Internacional de Doenças, e todas as     condições presentes nessa lista devem ser cobertas pelos planos de saúde.

    2. O Skyrizi possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e é aprovado para uso no Brasil, inclusive para tratar a artrite psoriática.

    3. O fato de o Skyrizi não estar listado no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede o seu fornecimento, conforme estabelecido na Lei 14.454/2022, desde que três critérios sejam atendidos: prescrição médica, eficácia científica comprovada ou recomendação de agências internacionais ou da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

    4. O médico é a autoridade para decidir qual tratamento é melhor para o paciente, e as operadoras não podem contestar a prescrição médica. 

    Se o médico recomendar o Skyrizi, as injeções devem ser custeadas, conforme a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de     tratamento sob argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

    Portanto, não permita que as dificuldades impostas pelo plano de saúde prejudiquem sua saúde. Se necessário, busque a Justiça para garantir seus direitos e o acesso ao tratamento adequado para a artrite psoriática com o Skyrizi. Sua saúde não pode esperar.