O Dever do Plano de Saúde em Custear no Tratamento da Leucemia Iclusig (Ponatinibe)

 

O diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda é avassalador, mas a medicina avança e disponibiliza tratamentos eficazes, como o Iclusig (ponatinibe).

 Entretanto, quando o plano de saúde recusa a cobertura desse medicamento, a batalha pela saúde do paciente é travada não apenas no campo médico, mas também nos tribunais. 

Este breve artigo explora as obrigações do plano de saúde, o amparo legal para a cobertura do Iclusig e como agir quando os direitos do paciente são negados.

Obrigações do Plano de Saúde

O plano de saúde tem a responsabilidade de cuidar da saúde do beneficiário. Quando um médico, que é o profissional apto a indicar tratamentos, prescreve o Iclusig, o plano deve fornecê-lo. 

A negativa do plano de saúde é não apenas injusta, mas também ilegal.

A Importância da Prescrição Médica

A prescrição médica é a base para o tratamento. Se um médico receita o Iclusig, a operadora do plano de saúde deve fornecê-lo, ao passo que, o plano não tem a prerrogativa de questionar a escolha do tratamento feita pelo médico, sendo que este possui sua ampla liberdade quanto ao exercício da medicina.

A Justificativa do Rol da ANS

A alegação de que o Iclusig não faz parte do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é frequentemente usada pelas seguradoras para recusar a cobertura. No entanto, essa justificativa não se sustenta. 

O Rol da ANS é apenas exemplificativo, não limitando a cobertura que o plano de saúde deve oferecer. Medicamentos registrados na Anvisa e com indicação médica têm cobertura obrigatória.

Proteção jurídica em prol do Paciente

A recusa injustificada do plano de saúde fere o Código de Defesa do Consumidor. O paciente não deve ser submetido a desvantagens desmedidas nem a obrigações exageradas. A lei proíbe a imposição de obstáculos injustos no acesso ao tratamento.

Lei e Jurisprudência a Favor do Paciente

A Lei 9.656/98, que regulamenta os Planos de Saúde, determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), incluindo a leucemia. 

Além disso, a jurisprudência, como as súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, protege o paciente e reforça que a negação de cobertura, quando há indicação médica, é abusiva.

Na prática, a Justiça tem favorecido pacientes que necessitam do medicamento entendendo como perigo de dano, devendo demonstrar relatório médico sobre o real estado de saúde. Vejamos a ementa de recentes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Tratamento de Leucemia Linfoblástica Aguda (CID10: C91.0) – Decisão que defere tutela de urgência para que o réu disponibilize tratamento médico indicado em 10 dias - Probabilidade do direito demonstrada por relatório médico – Perigo de dano ao paciente – Medida relacionada à preservação da saúde – Extensão do prazo, porém, para 30 dias, medicamento de alto custo - Decisão agravada parcialmente reformada – Recurso de agravo provido em parte.

(TJ-SP - AI: 30054544120228260000 SP 3005454-41.2022.8.26.0000, Relator: J. M. Ribeiro de Paula, Data de Julgamento: 11/10/2022, 12ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 11/10/2022)

Noutro importante julgado reforça a urgência no tratamento, ao qual o paciente não tinha plano de saúde, mas busco o Poder Judiciário para obtenção do tratamento pelo SUS:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DIREITO À SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – ADMISSIBILIDADE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA. Pleito da parte autora, nos autos originários, para disponibilização do seguinte medicamento: ICLUSIG 45MG, CAIXA COM 30 COMPRIMIDOS, fabricado pela empresa Pint Pharma (princípio ativo cloridrato de ponatinibe), para tratamento de "Leucemia mieloide crônica", CID C92.1 Juízo a quo que deferiu liminar para disponibilização do tratamento requerido. TESE 106 DO STJ – MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO – Tese 106 do STJ, a qual fixou requisitos cumulativos para a concessão de medicamento não constante da lista RENAME, elaborada pelo SUS – Resp 1.657.156/RJ – Aplicabilidade quanto ao medicamento - Requisitos a serem analisados à luz de cognição não exauriente - Procedimento comum que possibilitará ampla instrução probatória e, após, análise aprofundada dos requisitos. RESPONSABILIDADE ESTADUAL – Caracterizada – Posicionamento sumulado por este Tribunal de Justiça – Inteligência da Súmula 37: "A ação para fornecimento de medicamento e afins pode ser proposta em face de qualquer pessoa jurídica de Direito Público Interno". Responsabilidade solidária dos federativos – Entendimento da jurisprudência dominante reafirmado pelo STF no Tema de Repercussão Geral nº 793. MÉRITO – Direito à saúde – Garantia fundamental – Inteligência do artigo 196, da Constituição Federal – Vedado o fornecimento de medicamento ou insumo pelo seu nome comercial ou marca. TUTELA DE URGÊNCIA – Possibilidade – Elementos que evidenciam a probabilidade do direito – Documentos médicos que demonstram a necessidade do tratamento – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Jurisprudência oriunda desta 8ª Câmara de Direito Público. Decisão mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AI: 30084331020218260000 SP 3008433-10.2021.8.26.0000, Relator: Leonel Costa, Data de Julgamento: 23/02/2022, 8ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 23/02/2022)

Necessidade  de  buscar Assistência Jurídica

Para obter o Iclusig pelo plano de saúde, é crucial buscar assistência jurídica especializada em saúde. O apoio de um advogado  ajudará a compilar a documentação necessária, incluindo prescrições e exames médicos que comprovem a necessidade do medicamento. Além disso, um advogado pode ingressar com um pedido de liminar para acelerar o processo judicial.

Exemplo Prático: 

Uma paciente diagnosticada com leucemia lutou pelo seu direito na justiça. O juiz, ciente da gravidade e urgência do caso, concedeu uma liminar determinando que o plano de saúde autorizasse o tratamento com Iclusig em até 72 horas. Esta decisão destaca a importância de buscar amparo legal quando os direitos do paciente são violados.

Em suma, o acesso ao Iclusig para o tratamento da leucemia é um direito do paciente respaldado por leis, regulamentos e decisões judiciais. A negação de cobertura é injusta e ilegal, e os pacientes não devem hesitar em buscar assistência jurídica para garantir seu tratamento e sua saúde.

Quem Sofre um Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem Direito a Auxílio-doença ou Aposentadoria?

Introdução

    O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um evento que pode causar danos ao cérebro devido à interrupção do fluxo sanguíneo. Esse incidente frequentemente resulta em sequelas que afetam a fala ou a coordenação motora, levando a questionamentos sobre a possibilidade de solicitar auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez após um AVC. 

    Neste breve texto, esclareceremos os critérios necessários para a concessão desses benefícios, abordando os diferentes tipos de AVC, as potenciais incapacidades decorrentes e o papel fundamental da reabilitação profissional.

Requisitos para Receber Benefícios por Incapacidade: Auxílio-doença e Aposentadoria por Invalidez

    Para ter acesso aos benefícios por incapacidade, como o auxílio-doença e a aposentadoria por invalidez, é fundamental atender a certos requisitos essenciais:

    1. Incapacidade: As sequelas provocadas pelo AVC devem resultar em incapacidade para o trabalho.

    2. Qualidade de Segurado: É necessário manter a qualidade de segurado na data em que a incapacidade se inicia, ou seja, estar em dia com as contribuições para a Previdência Social.

    3. Cumprimento da Carência: A carência, que se refere ao número mínimo de contribuições realizadas antes da incapacidade, deve ser satisfeita. Para ter direito ao auxílio-doença e à aposentadoria por invalidez, é necessário ter realizado pelo menos 12 contribuições.

Tipos de Acidente Vascular Cerebral (AVC)

    O AVC é classificado em três tipos principais:

1. AVC Isquêmico: É o tipo mais comum, correspondendo a 70-80% dos casos.

2. AVC Hemorrágico: Considerado o mais grave, ocorre devido a hemorragias intracerebrais ou subaracnoidais.

3. Ataque Isquêmico Transitório (AIT): Embora menos grave, seus sintomas podem se resolver em até 24 horas.

Incapacidade Durante a Recuperação

    A recuperação após um AVC é variável. Geralmente, quanto mais precoce for o início da reabilitação, maiores são as chances de sucesso. 

    Se problemas na fala e nas funções motoras persistirem por mais de seis meses, isso pode indicar uma incapacidade permanente, possibilitando a solicitação de aposentadoria por invalidez.

    Reabilitação Profissional

    Quando as sequelas são permanentes e impedem o retorno à profissão anterior, a reabilitação profissional pode ser uma alternativa. 

    Nesse contexto, o INSS pode auxiliar na transição para uma nova atividade compatível com as limitações impostas pelas sequelas.

    Qualidade de Segurado e Carência

    A verificação da qualidade de segurado no momento em que a incapacidade se inicia é fundamental. Isso inclui a confirmação das contribuições nos últimos 12 meses. 

    Quanto à carência, são necessárias 12 contribuições para a concessão de auxílio-doença e aposentadoria por invalidez.

Consulta Médica necessária

    Diante de dúvidas quanto ao benefício, é aconselhável procurar um profissional médico para avaliar a extensão da incapacidade. Com um diagnóstico médico em mãos, será possível entrar com uma medida judicial adequada.

Conclusão

    Após sofrer um AVC, é possível buscar o auxílio-doença ou a aposentadoria por invalidez, desde que se atendam aos requisitos de incapacidade, qualidade de segurado e carência. Cada situação é única, e uma análise médica e jurídica aprofundada é essencial para compreender os direitos e os procedimentos necessários. 

É possível a conversão de auxílio-doença em aposentadoria por invalidez?

 A conversão de um auxílio-doença em aposentadoria por invalidez é uma possibilidade que muitos segurados do INSS consideram, especialmente quando enfrentam problemas de saúde que os impedem de trabalhar de forma permanente. 

No entanto, essa conversão nem sempre é vantajosa, e é importante entender como funciona o processo e as mudanças nas regras após a Reforma da Previdência (EC 103/2019).

Benefício Temporário: O auxílio-doença é um benefício temporário concedido pelo INSS quando um segurado está incapacitado para o trabalho devido a problemas de saúde. A duração desse benefício varia conforme a avaliação do perito médico do INSS e pode ser de alguns meses ou mais.

Conversão em Aposentadoria por Invalidez: Após receber o auxílio-doença por um período prolongado, muitos segurados buscam a conversão desse benefício em aposentadoria por invalidez. A aposentadoria por invalidez exige perícia médica apenas a cada 2 anos, o que pode parecer mais vantajoso em comparação com a necessidade de frequentes avaliações médicas para a prorrogação do auxílio-doença.

Mudanças após a Reforma da Previdência: Com a Reforma da Previdência de 2019, ocorreram mudanças nas regras para o cálculo da renda dos benefícios previdenciários, incluindo o auxílio-doença e a aposentadoria por invalidez. Agora, ambos os benefícios são calculados com base em 100% da média de todos os salários de contribuição a partir de julho de 1994. No entanto, a aposentadoria por invalidez parte de uma base mais baixa (60% da média) e aumenta 2% a cada ano que exceder 20 anos de tempo de contribuição para homens e 15 anos para mulheres. 

A exceção ocorre se a incapacidade for decorrente de acidente de trabalho, doença profissional ou doença do trabalho, nesse caso, o benefício é calculado com base em 100% da média das contribuições.

Cálculo da Renda: É importante ressaltar que, em alguns casos, a conversão do auxílio-doença em aposentadoria por invalidez pode resultar em uma redução no valor do benefício. Portanto, se a principal motivação para a conversão for um possível aumento na renda, é aconselhável calcular a diferença antes de fazer o pedido.

Dica Importante: Se for comprovado que a data de início da incapacidade permanente (DII) ocorreu antes da Reforma da Previdência (13/11/2019), é possível solicitar que o cálculo seja feito de acordo com as regras anteriores, o que pode ser mais vantajoso.

Como Requerer a Conversão: O pedido de conversão de auxílio-doença em aposentadoria por invalidez pode ser feito diretamente na via judicial, não sendo necessário um prévio requerimento administrativo. A comprovação da incapacidade permanente para o trabalho é essencial e pode ser feita por meio de exames e atestados médicos.

Em síntese, a conversão de um auxílio-doença em aposentadoria por invalidez pode ser uma opção viável, mas é importante avaliar cuidadosamente as mudanças nas regras de cálculo e considerar a data de início da incapacidade antes de fazer o pedido.

Consulte sempre um advogado.

Saiba Como Garantir o Skyrizi (Risanquizumabe) pelo Plano de Saúde no Tratamento da Artrite Psoriática

  

 Quando falamos sobre psoríase, a maioria das pessoas associa a condição apenas a problemas de pele, como vermelhidão e coceira no corpo ou no couro cabeludo. No entanto, a psoríase pode se manifestar de maneira mais abrangente, evoluindo para a chamada artrite psoriática.

    A artrite psoriática afeta cerca de 30% das pessoas diagnosticadas com psoríase, sendo mais comum em adultos entre 30 e 50 anos. Ela impacta significativamente a qualidade de vida, uma vez que os pacientes enfrentam dores articulares intensas, inchaço nas articulações e dificuldade de movimentação. Em muitos casos, as mãos dos pacientes podem sofrer deformações.

    Recentemente, a ciência avançou e trouxe uma nova esperança para o tratamento da artrite psoriática: o Skyrizi (risanquizumabe). Este medicamento é administrado por injeção a cada quatro meses e tem o potencial de reduzir significativamente os efeitos debilitantes da doença.

    No entanto, quando um médico prescreve o Skyrizi para um paciente com artrite psoriática, não é tão simples quanto ir até a farmácia mais próxima para adquirir a injeção e iniciar o tratamento. 

    O Skyrizi é um medicamento de alto custo, com cada ampola custando cerca de R$ 25 mil. Para a maioria dos pacientes, essa quantia é inacessível.

    Mas não desanime por causa do custo, pois é totalmente possível obter o Skyrizi por meio do seu plano de saúde! 

    Tudo o que você precisa fazer é reunir um laudo médico que ateste sua condição e a prescrição do medicamento, e então solicitar à sua operadora que forneça o Skyrizi. Isso é um direito seu, e a operadora é obrigada a cumprir.

    O Que Fazer se a Operadora se Recusar a Cobrir o Skyrizi?

    Embora não haja dúvidas sobre a obrigação das operadoras de fornecerem esse tratamento, elas frequentemente tentam evitar esse compromisso, argumentando que os altos custos tornam a cobertura inviável. Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir o Skyrizi, você ainda tem alternativas e não precisa arcar com os custos exorbitantes.

    Você pode buscar o apoio da Justiça. Um advogado especializado em questões de saúde pode entrar com um pedido de liminar, que normalmente é analisado em poucos dias. Com uma liminar concedida, você terá acesso imediato ao seu tratamento, sem despesas significativas.

    As chances de sucesso são muito altas, pois o advogado poderá facilmente demonstrar que a operadora é legalmente obrigada a fornecer o Skyrizi. Aqui estão alguns argumentos que podem ser usados:

    1. A artrite psoriática está listada na Classificação Internacional de Doenças, e todas as     condições presentes nessa lista devem ser cobertas pelos planos de saúde.

    2. O Skyrizi possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e é aprovado para uso no Brasil, inclusive para tratar a artrite psoriática.

    3. O fato de o Skyrizi não estar listado no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede o seu fornecimento, conforme estabelecido na Lei 14.454/2022, desde que três critérios sejam atendidos: prescrição médica, eficácia científica comprovada ou recomendação de agências internacionais ou da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

    4. O médico é a autoridade para decidir qual tratamento é melhor para o paciente, e as operadoras não podem contestar a prescrição médica. 

    Se o médico recomendar o Skyrizi, as injeções devem ser custeadas, conforme a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de     tratamento sob argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

    Portanto, não permita que as dificuldades impostas pelo plano de saúde prejudiquem sua saúde. Se necessário, busque a Justiça para garantir seus direitos e o acesso ao tratamento adequado para a artrite psoriática com o Skyrizi. Sua saúde não pode esperar.

Breve análise da decisão do STF Valida Reajuste Retroativo para Servidores Aposentados antes de 2008

 O Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão importante e unânime que validou o reajuste de proventos e pensões concedidos a servidores públicos federais e seus dependentes que não foram beneficiados pela garantia de paridade de revisão. Esse reajuste foi feito pelo mesmo índice de reajuste do Regime Geral de Previdência Social (RGPS) durante o período anterior à Lei 11.784/08.

Essa questão foi discutida no Recurso Extraordinário (RE) 1.372.723, que foi apresentado pela União contra uma decisão do Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF-4). A relevância dessa questão foi reconhecida pelo STF com unanimidade, tornando-se o Tema 1.224.

Um exemplo que ilustra essa situação é o caso de um servidor público federal que se aposentou antes de 2008. Ele percebeu que seus proventos de aposentadoria não estavam sendo reajustados de acordo com os mesmos índices aplicados aos benefícios do RGPS. 

Ao buscar a revisão de seus proventos, a Administração Pública não realizou os reajustes retroativos ao período anterior à Lei 11.784/08, alegando a ausência de previsão legal.

No entanto, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF-4) reconheceu a validade desses reajustes retroativos com base na orientação do Ministério da Previdência Social, que previa os índices de reajuste. O TRF-4 considerou que essa orientação poderia ser aplicada desde a edição do ato normativo até a vigência da lei.

A União recorreu da decisão, argumentando que a correção dos benefícios não poderia ser feita com base em atos normativos inferiores à lei e que não havia previsão legal específica para os reajustes retroativos.

No julgamento pelo STF, os ministros seguiram o entendimento do ministro Dias Toffoli, relator do processo, e confirmaram a validade dos reajustes retroativos. Toffoli destacou jurisprudência anterior do STF que respaldava essa interpretação.

Portanto, a decisão final do STF teve como base casos concretos de servidores públicos que buscaram a revisão de seus proventos de aposentadoria, o que reforçou a relevância e a aplicação dessa questão jurídica.

Processo: RE 1.372.723

A Prescrição e o Reconhecimento Administrativo de Direitos na Aposentadoria do Servidor Público: Uma Análise Jurídica, conforme decisão recente do STJ

    A questão em análise gira em torno da possível renúncia tácita à prescrição, conforme previsto no art. 191 do Código Civil, quando a Administração Pública reconhece administrativamente um direito pleiteado pelo interessado. Para entender melhor essa questão, consideremos o seguinte exemplo:

    Em 2006, o Tribunal de Contas da União (TCU) alterou seu entendimento e passou a permitir que o tempo de serviço especial exercido em condições penosas, insalubres ou perigosas, sob o regime celetista no serviço público antes da Lei n. 8.112/1990, fosse contabilizado para a aposentadoria. Essa mudança impactou muitos servidores que buscaram ter seu tempo especial reconhecido para melhorar suas condições de aposentadoria.

    A Administração Pública, por meio do Ministério do Planejamento, adotou as novas orientações normativas e começou a revisar as aposentadorias, incluindo o tempo especial.

    Quando um servidor fazia o requerimento para essa revisão, a Administração procedia às alterações necessárias e refletia os valores adicionais nas folhas de pagamento subsequentes. No entanto, devido à burocracia administrativa, os valores retroativos não eram pagos imediatamente.

    Aqui é onde a questão da prescrição entra em jogo. Alguns servidores, após terem a revisão deferida, buscaram a retroação dos valores financeiros até a data de sua aposentadoria, em vez de limitá-los à data da decisão do TCU em 10/11/2006. O prazo prescricional para esses casos, de acordo com o art. 1º do Decreto n. 20.910/1932, é de cinco anos.

    As instâncias judiciais ordinárias, invocando precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), decidiram favoravelmente aos servidores, permitindo a retroação até a data da aposentadoria, mesmo quando mais de cinco anos se passaram desde a aposentadoria do servidor. Isso levanta a questão de se a Administração Pública renunciou tacitamente à prescrição, que já havia ocorrido em desfavor do aposentado, de acordo com o art. 191 do Código Civil.

    No entanto, esse entendimento não pode ser aplicado a esta controvérsia específica, uma vez que o reconhecimento administrativo da possibilidade de contar o tempo de serviço especial não se baseou em uma lei autorizativa específica. Portanto, não pode ser considerado renúncia tácita por parte da União.

    Além disso, considerar essa postura da Administração como uma renúncia à prescrição, em vez de uma revisão do ato administrativo em benefício do interessado, resultaria em uma situação paradoxal, tornando os efeitos do reconhecimento administrativo do direito muito mais onerosos para a Administração do que se ela simplesmente tivesse negado o direito ao interessado, quando a prescrição já havia ocorrido.

    Portanto, a interpretação mais apropriada é aquela que favorece a deliberação tomada pelo TCU e respeita o princípio da deferência administrativa, principalmente no que diz respeito ao marco inicial estabelecido para o pagamento das diferenças salariais (a data do Acórdão TCU n. 2008/2006). 

    Dessa forma, estabelece-se a tese de que não ocorre renúncia tácita à prescrição, de acordo com o art. 191 do Código Civil, para possibilitar o pagamento retroativo de parcelas anteriores à mudança de orientação jurídica, a menos que exista uma lei específica que autorize essa retroação, reconhecida administrativamente pelo interessado.

    Em conclusão, a análise empreendida neste contexto demonstra a complexidade das questões envolvendo a prescrição e o reconhecimento administrativo de direitos pela Administração Pública. O exemplo apresentado, referente ao reconhecimento do tempo de serviço especial para aposentadoria, ilustra como a prescrição pode ser um elemento relevante nas disputas judiciais.

    A jurisprudência, inclusive a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem se deparado com situações em que o reconhecimento administrativo de um direito, mesmo após a prescrição de acordo com o prazo legal, levanta a questão de se a Administração renunciou tacitamente à prescrição. Nesse sentido, a tese em discussão considerou o entendimento do STJ e buscou esclarecer os critérios que devem ser aplicados nesses casos.

    A tese estabelecida é clara: não ocorre renúncia tácita à prescrição, de acordo com o art. 191 do Código Civil, para possibilitar o pagamento retroativo de parcelas anteriores à mudança de orientação jurídica, a menos que exista uma lei específica que autorize essa retroação, reconhecida administrativamente pelo interessado.

    Essa conclusão é fundamentada no princípio da legalidade e na necessidade de respeitar a legislação vigente para a concessão de benefícios retroativos. A ausência de uma lei autorizativa específica impede a aplicação da renúncia tácita à prescrição, mesmo quando a Administração Pública reconhece administrativamente um direito em benefício do interessado.

Portanto, a interpretação sugerida busca manter a coerência e a segurança jurídica, evitando que o reconhecimento administrativo de direitos possa retroagir de forma indiscriminada, sem respaldo legal. Ao mesmo tempo, preserva-se a prerrogativa da Administração de revisar seus atos em benefício do cidadão, desde que isso ocorra dentro dos limites estabelecidos pela legislação.

    Em última análise, a definição dessas questões jurídicas é fundamental para garantir a justiça e a equidade nas relações entre os cidadãos e a Administração Pública, assegurando que direitos sejam reconhecidos e concedidos de acordo com os preceitos legais estabelecidos.

Agravamento do Risco pelo Segurado não Impede Indenização em Seguros de Acidentes Pessoais, decide STJ

 O Superior Tribunal de Justiça (STJ) emitiu uma decisão importante no Recurso Especial (REsp) 2.045.637, esclarecendo a questão do agravamento do risco pelo segurado em seguros de acidentes pessoais. 

Nesse caso, a Terceira Turma do STJ decidiu que, de maneira similar ao seguro de vida, em seguros de acidentes pessoais, a discussão sobre o suposto agravamento do risco pelo segurado é desnecessária. 

A concessão da indenização deve ocorrer quando ficar evidenciado o sinistro não natural, o nexo de causalidade e o óbito do segurado.

Diferença entre Seguro de Acidentes Pessoais e Seguro de Vida

É importante entender a diferença entre o seguro de acidentes pessoais e o seguro de vida. No primeiro, a cobertura abrange apenas os infortúnios causados por acidentes, enquanto no segundo, a cobertura se estende a causas naturais e eventos externos. Ambas as modalidades fazem parte do gênero "seguro de pessoas", conforme o artigo 794 do Código Civil.

Interpretação Favorável ao Segurado

A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que, de acordo com o Código Civil, a responsabilidade do segurador está vinculada aos riscos assumidos e previstos no contrato. Quando os riscos contratualmente garantidos não estão claros, a responsabilidade do segurador deve abranger todos os riscos peculiares à modalidade do seguro contratado. Isso significa que a interpretação mais favorável ao segurado deve ser aplicada.

Vedação ao Agravamento Intencional do Risco

A proibição do agravamento intencional do risco, conforme delineado pelo artigo 768 do Código Civil, representa um princípio fundamental nos contratos de seguro. Neste ponto, o dispositivo normativo tem como propósito preservar a integridade e a credibilidade do contrato, assegurando que ambas as partes - segurador e segurado - atuem com honestidade, transparência e lealdade.

No contexto dos seguros, a boa-fé desempenha um papel crucial, conforme realçado no artigo 765 do Código Civil. Certamente, este princípio norteia as relações contratuais, exigindo que ambas as partes ajam com sinceridade, integridade e lealdade. 

Ademais, nos contratos de seguro, essa demanda por boa-fé é particularmente relevante, uma vez que as seguradoras baseiam suas avaliações e cálculos de risco nas informações fornecidas pelo segurado.

A expressão "agravamento intencional do risco" alude a ações deliberadas executadas pelo segurado que incrementem substancialmente a probabilidade de ocorrência de um sinistro. Isso pode englobar comportamentos imprudentes, negligentes ou até maliciosos que exponham o objeto do contrato de seguro a um risco maior. 

Podemos citar um exemplo: se um segurado celebra um contrato de seguro automóvel e, com a intenção deliberada, danifica seu veículo propositalmente para buscar uma compensação, ele estaria exacerbando o risco de modo consciente.

A repercussão direta da violação dessa proibição é a perda do direito à garantia. Em outras palavras, se o segurado age de maneira agravante, o segurador pode recusar-se a efetuar qualquer pagamento de indenização relacionado ao sinistro originado por esse comportamento. Isso funciona como um mecanismo dissuasório de práticas fraudulentas ou prejudiciais por parte dos segurados, garantindo que o contrato de seguro opere de forma equitativa e justa.

É imperativo, contudo, enfatizar que essa proibição não deve ser aplicada indiscriminadamente. A jurisprudência e a legislação reconhecem que, nos seguros de pessoas, como os seguros de vida e acidentes pessoais, a interpretação deve ser favorável ao segurado. Isso significa que, em circunstâncias específicas, como o suicídio nos primeiros dois anos de vigência do contrato, a restrição ao agravamento do risco não deve constituir um impedimento para o pagamento da indenização.

Em verdade, a proibição do agravamento intencional do risco representa um princípio essencial nos contratos de seguro, visando garantir a integridade do contrato e fomentar a boa-fé entre as partes envolvidas. É fundamental, no entanto, que essa proibição seja aplicada de forma equilibrada, levando em consideração as circunstâncias específicas de cada situação e assegurando a proteção dos segurados, especialmente nos seguros de pessoas.

Interpretação Restritiva nas Exclusões

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece uma abordagem específica no que se refere às exclusões presentes nos contratos de seguros de vida. Essa abordagem é centrada na interpretação restritiva das cláusulas de exclusão, uma prática que visa garantir a efetiva proteção ao segurado e evitar que as exclusões sejam utilizadas para desvirtuar a finalidade do contrato.

Em termos práticos, a interpretação restritiva das exclusões implica que qualquer restrição à cobertura de um seguro de vida deve ser aplicada com extrema cautela e sob critérios rigorosos. Portanto, as cláusulas de exclusão não devem ser utilizadas de forma a anular ou prejudicar de maneira desproporcional o direito do segurado à indenização prevista no contrato.

Um exemplo notável dessa abordagem restritiva é observado quando se trata do agravamento do risco devido a determinadas circunstâncias, como embriaguez, insanidade mental ou uso de substâncias tóxicas por parte do segurado. A jurisprudência do STJ é clara ao afirmar que tais circunstâncias não podem ser utilizadas como justificativa para negar a cobertura nos seguros de vida.

Essa interpretação, que visa resguardar o segurado e preservar a função primordial do seguro de vida, é embasada no entendimento de que o agravamento do risco é inerente a esse tipo de contrato. No contexto dos seguros de vida, é esperado que, ao longo do tempo, o risco segurado possa se modificar devido a diversos fatores, incluindo o estado de saúde do segurado.

Logo, a interpretação restritiva das exclusões tem como objetivo assegurar que o segurado e seus beneficiários recebam a devida proteção e indenização nos casos previstos contratualmente, sem que alegações de agravamento do risco sejam usadas de maneira injusta ou excessivamente ampla para negar a cobertura, inclusive visa a preservar a essência do contrato de seguro de vida e a confiança que o segurado deposita na seguradora para a proteção de sua família e entes queridos em situações de adversidade.

Seguro de Acidentes Pessoais e Agravamento Intencional

A decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em relação aos seguros de acidentes pessoais é um marco importante na proteção dos segurados. Nesse contexto, a análise do agravamento intencional do risco pelo segurado foi considerada irrelevante pelo STJ. Isso se deve, em grande parte, ao fato de que o seguro de acidentes pessoais é categorizado como uma modalidade de seguro de pessoas, não se enquadrando na categoria de seguros de danos.

Essa diferenciação é crucial para compreender o raciocínio subjacente à decisão. Nos seguros de danos, a análise do agravamento do risco pode ser mais relevante, uma vez que esses seguros geralmente cobrem prejuízos materiais e patrimoniais. Todavia, quando se trata de seguros de acidentes pessoais, o foco recai sobre a integridade física e a vida do segurado, o que muda significativamente a perspectiva.

É importante observar que a Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados 439/2022 teve um papel relevante nesse contexto ao incluir o suicídio nos riscos cobertos pela apólice de seguros de acidentes pessoais. 

Essa inclusão representa uma clara intenção de ampliar a proteção aos segurados, reconhecendo que situações adversas podem ocorrer sem que haja qualquer intenção por parte do segurado de agravar o risco.

Em essência, a decisão do STJ reforça a ideia de que, nos seguros de acidentes pessoais, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser sempre orientada em favor do beneficiário do seguro. 

Desde que o sinistro esteja evidenciado e exista um nexo de causalidade entre o evento e as condições previstas na apólice, o segurado ou seus beneficiários têm o direito legítimo à indenização. 

A exclusão ou negativa de cobertura com base em agravamento intencional do risco não se aplica nesse contexto, garantindo assim uma proteção mais abrangente e justa aos segurados em momentos de necessidade.